家庭经济困难学生认定申请表
学校_________________
学
生
本
人
基
情
况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口所在地
学院
专业
班级
在校联系
电话
家庭
学号
历年获资助情况
家庭人口
人均收入
元/年
陈
述
申
请
认
定
理
由
申请原因：
建档立卡□建档立卡编号：
城乡低保家庭□低保证编号：
特困救助供养□特困救助供养证编号：
残疾人□残疾证编号：
患重特大疾病□ 遭受自然灾害□遭受意外事故□孤儿□烈士子女□
其它特殊原因□具体原因：
（符合选项用“√”标注，并在具体原因中详述）
学生签字：年月日
民
主
评
议
推
荐
档
次
A、家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B、家庭经济困难□
C、家庭经济特殊困难□
D、家庭经济不困难□
决
二级学院意见
经评议小组推荐、本院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为：
。
小组组长签字：
学校学生资助管理机构
意见
经学生所在院提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
（加盖部门公章）
