姓名

性别

学号

本人电话

所在二级学院专业班级

家庭现住

详细地址

___区___街路（___乡镇街道___村/社区）___小区___楼号

学生家长

意见

签名(手印)：

___年__月__日

家长身份证号码:

家长电话

学生及家长安全承诺

家长负责教育管理孩子在家及其上学和放学路途中人身财物安全，积极与班主任联系沟通孩子在家表现，熟悉学校的规章制度要求；若出现安全事故事件，由本学生及其家长独立承担责任。

家长签名(手印)：学生签名（手印）:

___年__月__日

校区及楼号宿舍号（原住校老生办理走读时填写）

____校区__号楼___号房间

班主任

意见

签名：

___年__月__日

二级学院

意见

分管学生负责人签名：（公章）

___年___月__日

楼管理员

宿舍审核

意见

签名：

___年__月__日

学生公寓

管理服务

中心意见

负责人签名

（公章）：

___年__月_日